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※すごしかたコンシェルジュ会員証等でご確認ください。

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今回の変更内容を反映させる日時をご指定ください。

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今回変更をご希望の項目をお選びください。

変更内容（複数選択可）必須

1.ご契約者名の変更

2.ご契約者ご自身の連絡先の変更

3.メールアドレスの変更

4.ご連絡先の変更

5.保証内容の変更「補償対象機器の入替」

6.保証内容の変更「補償対象機器の破棄」

1.ご契約者名の変更をご希望の方

変更後のお名前

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お電話番号

2.ご契約者ご自身の連絡先の変更をご希望の方
※入会申込書にご記入いただいた契約者さま連絡先の変更の場合ご記入ください。

ご連絡先

郵便番号

都道府県

市区郡町村

丁目・番地

建物名・部屋番号

お電話番号

3.メールアドレスの変更をご希望の方

変更後のメールアドレス

※確認のため再入力

4.ご連絡先の変更をご希望の方
※入会申込書にご記入いただいた契約者さま以外にご連絡先を指定する場合ご記入ください。
※仲介業者さまを指定される場合は会社名、ご担当者さま名、電話、メールアドレスをご記入ください。

変更後のご連絡先

郵便番号

都道府県

市区郡町村

丁目・番地

建物名・部屋番号

会社名

お名前

姓

名

セイ

メイ

続柄

電話番号

メールアドレス

※確認のため再入力

5.保証内容の変更「補償対象機器の入替」をご希望の方

対象機器

対象機種名

メーカー

製造番号

6.保証内容の変更「補償対象機器の破棄」をご希望の方

対象機器

対象機種名

メーカー

製造番号

【必ずご確認ください】

１．名義変更の場合
－本サービスのご契約名義を変更しても、保証期間は変更されません。
－名義変更に伴って新たな保証料は発生いたしません。
－ご契約名義を変更される場合は、必ず電話番号もご確認ください。
－名義変更の前後に有償修理が発生した場合は、原則として弊社が不具合を受付けた時点の名義人(ご契約者)さまへご請求いたします。
－「変更の発生日」にご記入いただいた日付をもってご契約名義が変更となります。

２．連絡先の変更の場合
－申込書にご記入いただいた契約者さま連絡先の変更の場合、ご記入ください。
－申込書にご記入いただいた契約者さま電話番号以外にご連絡先を指定する、もしくは登録電話番号を変更されたい場合、ご記入ください。

３．郵送先の変更の場合
－申込書にご記入いただいた契約者さま対象物件住所以外にご案内状等の郵送先を指定する、もしくは変更されたい場合、ご記入ください。

４．保証対象物件の住居表示変更の場合
－この項目は、地番から住居表示を新規に取得した場合や、市町村合併等の場合にご記入ください。
－保証の対象となる物件自体は変更できません。

５．メールアドレス変更の場合
－申込書にご記入いただいた契約者さまメールアドレスの変更の場合、ご記入ください。

６．保証対象機器入替に関する選定基準について
－保証対象機器の変更は、本フォームをお客さまよりご提出いただき、コスモスイニシアによる　承諾（申請結果通知書）を以って成立となります。
－海外メーカー等の商品で修理の為の供給を行う事が出来ない機器に関しては、承諾出来ない場合がございます。
－「変更の発生日」が本フォームの申請日よりも前の場合は、弊社より通知する「申請結果」記載日より保証対象機器を変更いたします。

■個人情報保護法の要請対応について
－本紙では「すごしかたコンシェルジュ」に関するお客さま情報の変更のみ対応となり、株式会社コスモスイニシアがお預かりしているお客さま情報の変更は致しかねます、ご了承ください。

▶個人情報の利用規約

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